阿爾茨海默病新藥頻出背后

　　中國新聞周刊記者：牛荷

　　發(fā)于2023.5.22總第1092期《中國新聞周刊》雜志

　　近日，美國禮來公司宣布阿爾茨海默病藥物多納單抗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)取得積極結(jié)果。與安慰劑相比，多納單抗將阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能下降速度減慢了35%。

　　禮來表示，本季度將向美國食品和藥物管理局(FDA)遞交多納單抗的上市申請。如果獲批，多納單抗將成為美國第三種治療阿爾茨海默病的單抗類藥物。前兩種分別是阿杜卡瑪單抗和侖卡奈單抗，分別于2021年6月和今年1月獲得FDA的上市批準(zhǔn)。

　　“多納單抗并不能治愈阿爾茨海默病，但它與FDA之前批準(zhǔn)的另外兩種藥物一起，可能會(huì)成為漫長而令人沮喪的阿爾茨海默病治療探索過程中的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)?！薄都~約時(shí)報(bào)》的報(bào)道中這樣寫道。

　　據(jù)世衛(wèi)組織2020年年底數(shù)據(jù)，阿爾茨海默病和其他形式的癡呆癥已躋身全球十大死因之列。然而，因?yàn)榘柎暮Ｄ“l(fā)病機(jī)制不明確，藥物研發(fā)失敗率居高不下。

　　英國劍橋大學(xué)認(rèn)知神經(jīng)學(xué)教授、劍橋大學(xué)醫(yī)院癡呆癥聯(lián)合負(fù)責(zé)人詹姆斯·羅接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)表示，多納單抗和侖卡奈單抗臨床試驗(yàn)帶來的主要影響是“樂觀的”，即人們不僅將阿爾茨海默病看作一種疾病，而且認(rèn)為它是一種可以而且必須治療的疾病。

　　“拐點(diǎn)”到了嗎？

　　阿爾茨海默病俗稱“老年癡呆癥”，是一種逐漸加重的腦部疾病，由大腦中的神經(jīng)元受損引起。

　　這一疾病使大腦受損的首先是負(fù)責(zé)記憶、語言和思維的部分。隨著神經(jīng)細(xì)胞損傷擴(kuò)展到大腦中支持行走和吞咽等基本功能的部分時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者臥床不起，需要全天候護(hù)理。研究表明，65歲及以上的人在診斷出阿爾茨海默病后平均可存活4~8年，但有些患者能存活20年。

　　雖然阿爾茨海默病的具體病因尚不完全清楚，但它的特點(diǎn)是大腦發(fā)生變化，包括β-淀粉樣蛋白(Aβ)沉積和tau蛋白過度磷酸化引起的神經(jīng)纖維纏結(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)元及其連接丟失。阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制的眾多假說中，“Aβ假說”最為主流。這一假說認(rèn)為聚集在大腦內(nèi)部的β-淀粉樣蛋白是導(dǎo)致阿爾茨海默病的“元兇”，多納單抗便基于“Aβ假說”研發(fā)。

　　前述禮來Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，包括近1200名60~85歲早期阿爾茨海默病患者，其tau蛋白水平中等。18個(gè)月里，參與者每兩周接受一次多納單抗或安慰劑靜脈注射?；诎柎暮Ｄ≡u定量表，與安慰劑相比，患者認(rèn)知功能的臨床衰退速度減緩了35%。

　　基于更常用的臨床癡呆評定量表，結(jié)果顯示同期患者認(rèn)知能力衰退速度減緩36%。1年內(nèi)評分沒有衰退的用藥者達(dá)到47%，是安慰劑組的一倍多。數(shù)據(jù)還顯示，多納單抗在使用6個(gè)月時(shí)，清除了34%患者的β-淀粉樣蛋白，12個(gè)月時(shí)這一清除比例增加到了71%。阿爾茨海默病評定量表，即對參與者日常生活的認(rèn)知和活動(dòng)進(jìn)行評估，是多納單抗測量的主要終點(diǎn)。臨床癡呆評定量表，即對參與者記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、個(gè)人自理能力等6個(gè)方面評估。

　　據(jù)美國消費(fèi)者新聞與商業(yè)頻道5月3日報(bào)道，美國阿爾茨海默病協(xié)會(huì)首席科學(xué)官瑪麗亞·卡里略在一份聲明中表示，“這是迄今為止阿爾茨海默病治療的最有力的Ⅲ期數(shù)據(jù)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了我們在阿爾茨海默病領(lǐng)域所處的拐點(diǎn)。”

　　周凌昀是一名藥企工作人員，長期跟進(jìn)藥品研發(fā)相關(guān)項(xiàng)目。他告訴《中國新聞周刊》，多納單抗主要針對早期阿爾茨海默病，而且實(shí)現(xiàn)的是減緩進(jìn)展的結(jié)果。通俗講，就是讓患者變癡呆的速度沒那么快，但疾病進(jìn)展仍不可逆。

　　與多納單抗一樣，美國渤健公司(以下簡稱渤健)開發(fā)的阿杜卡瑪單抗，日本衛(wèi)材株式會(huì)社(以下簡稱衛(wèi)材)和渤健聯(lián)合開發(fā)的侖卡奈單抗也屬于靶向淀粉樣蛋白藥物。

　　今年1月6日，F(xiàn)DA快速批準(zhǔn)了侖卡奈單抗，也在業(yè)內(nèi)引發(fā)巨大轟動(dòng)。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了侖卡奈單抗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院阿爾茨海默病研究室主任克里斯托弗·戴克是該論文的第一作者。

　　侖卡奈單抗的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，共有1795名50~90歲患有早期阿爾茨海默病的參與者入組，試驗(yàn)組每兩周注射一次侖卡奈單抗，使用的評估標(biāo)準(zhǔn)是臨床癡呆評定量表。結(jié)果顯示，18個(gè)月內(nèi)，該藥物將認(rèn)知功能下降的速度減緩了27%。據(jù)美國全國廣播公司1月10日報(bào)道，衛(wèi)材宣布已向FDA提交全面批準(zhǔn)的申請。該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾表示，F(xiàn)DA可能在六個(gè)月內(nèi)做出決定。

　　從數(shù)據(jù)看，禮來多納單抗比侖卡奈單抗效果更亮眼。但國內(nèi)外多名專家向《中國新聞周刊》表示，基于目前雙方披露的臨床數(shù)據(jù)來看，還不足以判斷哪款藥物更有效。

　　“這幾款藥相當(dāng)于從側(cè)面印證了‘Aβ假說’?！睆?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師郁金泰向《中國新聞周刊》表示，但對于兩款藥物的療效，需要通過“頭對頭”臨床試驗(yàn)才能下定論。“頭對頭”臨床試驗(yàn)，即在開展的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，其他條件都一樣，將受試者分三組，分別用這兩款藥及安慰劑。

　　美國亞利桑那州梅奧診所阿爾茨海默病中心副主任和臨床核心主任理查德·卡塞利接受《中國新聞周刊》采訪時(shí)表示，淀粉樣蛋白清除的臨床影響相當(dāng)溫和，現(xiàn)有證據(jù)仍不足以證明“Aβ假說”的真實(shí)性。淀粉樣蛋白已被證明是有毒的，所以它的去除有益，但疾病仍會(huì)以略有降低的速度繼續(xù)進(jìn)展。

　　禮來的臨床試驗(yàn)中，為收集更多數(shù)據(jù)，還評估了552名高水平tau患者的用藥效果，高水平tau意味著其是疾病后期患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高tau參與者與中等tau人群合并時(shí)，多納單抗顯示出積極結(jié)果。阿爾茨海默病評定量表和臨床癡呆評定量表分別顯示，阿爾茨海默病癥狀的進(jìn)展速度分別減緩29%和22%。

　　5月15日，耶魯大學(xué)阿爾茨海默病研究室主任戴克告訴《中國新聞周刊》，禮來藥物試驗(yàn)的參與者tau蛋白主要是中等水平，這最大限度提高了其藥物成功的機(jī)會(huì)。但高水平tau參與者是否有受益，或者受益較少，“這應(yīng)是數(shù)據(jù)完整披露后重點(diǎn)關(guān)注的信息。”戴克說。

　　阿爾茨海默病藥物因失敗率太高，也被稱為研發(fā)“黑洞”。2021年9月，美國阿爾茨海默病協(xié)會(huì)官方雜志、國際頂級學(xué)術(shù)刊物《阿爾茨海默病與癡呆》在線發(fā)表的一項(xiàng)研究中，研究人員通過整合多個(gè)數(shù)據(jù)庫，收集了1995年1月1日至2021年6月21日期間進(jìn)行的阿爾茨海默病臨床試驗(yàn)。“阿爾茨海默病藥物的研發(fā)失敗率接近100%。”研究人員分析，1995~2021年26年間，在所有治療領(lǐng)域，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了878種藥物，其中只有6種適用于阿爾茨海默病。

　　加州大學(xué)舊金山分校精神病學(xué)和神經(jīng)學(xué)教授邁克爾·維納向《中國新聞周刊》表示，所有的藥物研發(fā)都很難，但腦部疾病的藥物研發(fā)尤其具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗鼈兒茈y診斷，而且治療藥物必須能夠穿過血腦屏障才能進(jìn)入大腦。維納還是阿爾茨海默病神經(jīng)影像學(xué)計(jì)劃的首席研究員，該計(jì)劃是世界上最大的阿爾茨海默病觀察性研究。

　　周凌昀分析，所有藥物研發(fā)，通常都是發(fā)病機(jī)制清晰后，才“水到渠成”，這也是為何阿爾茨海默病類藥物的研發(fā)難度幾何式增加的原因。據(jù)他了解，很多Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果還不錯(cuò)的阿爾茨海默病藥物，一到擴(kuò)大受試者人群的Ⅲ期階段，就失敗了?！斑@也就是為何多納單抗和侖卡奈單抗彌足珍貴的原因?！彼f。

　　這三種藥物目前尚未在國內(nèi)獲批。中國老年保健協(xié)會(huì)阿爾茨海默病分會(huì)副主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安表示，現(xiàn)在阿杜卡瑪單抗在海南博鰲已開始臨床試驗(yàn)，國內(nèi)入組了5名阿爾茲海默病患者?；趤隹螁慰挂勋@FDA批準(zhǔn)，未來國內(nèi)也可能會(huì)批準(zhǔn)這一藥物。

　　用藥風(fēng)險(xiǎn)存疑

　　阿爾茨海默病藥物的研發(fā)成本有多高？前述2021年發(fā)表在《阿爾茨海默病與癡呆》的研究分析發(fā)現(xiàn)，1995~2021年，臨床階段阿爾茨海默病研發(fā)的累計(jì)支出估計(jì)為425億美元，其中Ⅲ期臨床試驗(yàn)的研發(fā)成本最高，達(dá)到240.65 億美元，占比57%。該研究稱，根據(jù)2014年一項(xiàng)分析，從非臨床階段到FDA批準(zhǔn)，開發(fā)一種專門針對阿爾茨海默病的治療方法估計(jì)總成本為57億美元，并且需要超過13年時(shí)間才能完成。

　　研發(fā)成本的昂貴，決定了這類藥物售價(jià)并不便宜。

　　據(jù)渤健官網(wǎng)信息，2021年6月上市后，按照10毫克/千克劑量每月一次靜脈注射，阿杜卡瑪單抗平均每人每年花費(fèi)為5.6萬美元，約39萬元人民幣。衛(wèi)材2023年1月發(fā)文，按照10毫克/千克劑量每兩周靜脈注射一次，侖卡奈單抗平均每人每年花費(fèi)2.65萬美元，約18萬人民幣。獲得快速批準(zhǔn)的侖卡奈單抗并未給渤健帶來營收增長。渤健4月25日公布的一季度財(cái)報(bào)顯示，其阿爾茨海默病收入為負(fù)1800萬美元。

　　2022年4月，美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)發(fā)布的一項(xiàng)決定稱，將阻止醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋FDA批準(zhǔn)的針對β-淀粉樣蛋白的阿爾茨海默病藥物治療，包括阿杜卡瑪單抗、侖卡奈單抗，以及其他可能在未來幾個(gè)月內(nèi)獲FDA批準(zhǔn)的單抗類藥物。2023年2月，該中心在一份聲明中表示，截至當(dāng)日，前述決定并未改變。該中心指出，為了在全國范圍內(nèi)提供保險(xiǎn)，CMS需要檢查藥物是否合理和必要。

　　目前，阿杜卡瑪單抗、侖卡奈單抗均通過FDA的快速批準(zhǔn)，這意味著需要進(jìn)行額外的研究以確認(rèn)預(yù)期的臨床效益。

　　阿爾茨海默病單抗類藥物的安全性問題也不容忽視。禮來公布的數(shù)據(jù)中，多納單抗的腦腫脹和腦出血的發(fā)生率分別是24%、31%，超過渤健和衛(wèi)材侖卡奈單抗的13%、17%。

　　“靶向淀粉樣蛋白候選藥物可以減緩某些人的認(rèn)知能力下降，但對其潛在副作用的疑問仍然存在?！?月4日，《自然》發(fā)文稱。該文章指出，接受多納單抗治療的患者，淀粉樣蛋白相關(guān)成像異常(ARIA)發(fā)生率比安慰劑組高數(shù)倍，試驗(yàn)中3名患者在經(jīng)歷這種情況后死亡?！霸诙嗉{單抗臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)的3例死亡病例，和藥物是否存在因果關(guān)系，還有待確認(rèn)?！庇艚鹛┍硎?。ARIA是阿爾茨海默病免疫療法的常見副作用，最常見的癥狀是腦腫脹和腦部微出血。

　　“認(rèn)識到這類藥物具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)是極其重要的，多納單抗也不例外。”悉尼新南威爾士大學(xué)神經(jīng)精神病學(xué)教授、澳大利亞癡呆癥網(wǎng)絡(luò)聯(lián)合主任裴明德·薩奇德夫向《中國新聞周刊》表示，禮來公司表示這些不良反應(yīng)大多情況下是“輕度至中度”的，并在“適當(dāng)?shù)墓芾怼焙罂梢苑€(wěn)定下來，但仍有1.6%的人存在“嚴(yán)重”副作用。目前3名試驗(yàn)患者死亡的細(xì)節(jié)沒有更多披露。

　　今年1月6日，F(xiàn)DA發(fā)布侖卡奈單抗獲批通告時(shí)提到，該藥物最常見的副作用是輸液相關(guān)反應(yīng)、頭痛和ARIA。

　　侖卡奈單抗的臨床試驗(yàn)中，有3名患者死亡。據(jù)路透社2023年1月報(bào)道，當(dāng)日公布的一項(xiàng)尸檢分析報(bào)告顯示，一名65歲女性患者在接受試驗(yàn)中的侖卡奈單抗治療期間發(fā)生中風(fēng)，并接受了一種血栓破壞劑的緊急治療，導(dǎo)致了致命腦出血和血管破裂?！霸趤隹螁慰沟呐R床試驗(yàn)中，3例死亡與使用抗凝劑或急性溶栓劑有關(guān)?！眹H知名阿爾茨海默病學(xué)術(shù)論壇Alzforum在5月4日的一篇文章中透露。

　　阿杜卡瑪單抗的主要副作用也是ARIA。此外，阿杜卡瑪單抗還因臨床數(shù)據(jù)差異備受質(zhì)疑。

　　據(jù)美國有線電視新聞網(wǎng)2021年6月報(bào)道，2019年3月，該藥物的兩項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)被終止，因?yàn)槠渲幸豁?xiàng)不太可能在完成時(shí)達(dá)到主要目標(biāo)。2019年11月，F(xiàn)DA的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物咨詢委員會(huì)被要求就該藥物的有效性證據(jù)進(jìn)行投票。在該委員會(huì)的會(huì)議簡報(bào)文件中，渤健指出，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，與安慰劑組相比，接受高劑量該藥物治療18個(gè)月的患者在認(rèn)知健康方面的臨床衰退減少了22%，這意味著阿杜卡單抗延緩了其早期阿爾茨海默病進(jìn)展。

　　然而，前述委員會(huì)成員并未認(rèn)同該結(jié)果。在回答“將一項(xiàng)陽性研究的數(shù)據(jù)視為阿杜卡單抗治療早期阿爾茨海默病有效性的主要證據(jù)是否合理”的問題時(shí)，11名委員會(huì)成員均未投贊成票。

　　在郁金泰看來，藥物讓患者獲益，且副作用帶來的風(fēng)險(xiǎn)足夠小，才會(huì)被批準(zhǔn)上市。他表示，老年人本身腦內(nèi)出血狀況比較高發(fā)。用藥后，血管壁上沉積的淀粉樣蛋白被清除，有可能會(huì)導(dǎo)致被清除部位出現(xiàn)局部出血或腫脹。絕大多數(shù)副作用癥狀非常輕微，那些本身有腦內(nèi)病變或微出血人群，更容易出現(xiàn)這些副作用。出現(xiàn)明顯副作用的患者，停藥后副作用也會(huì)逐漸緩解。

　　詹姆斯·羅認(rèn)為，人們都想要安全又有效的藥物，但臨床使用的所有藥物都有潛在副作用。醫(yī)生和病人愿意承擔(dān)這種副作用的風(fēng)險(xiǎn)程度取決于副作用的嚴(yán)重程度和可逆性，而這又取決于制藥公司和臨床試驗(yàn)的透明度。

　　卡塞利告訴《中國新聞周刊》，這類藥物的安全性風(fēng)險(xiǎn)也受載脂蛋白E(APOE)基因型的影響，APOE E4基因攜帶者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高，那些攜帶兩份APOE基因的人患病風(fēng)險(xiǎn)特別高。雖然只有2%的美國人攜帶APOE E4基因純合子，但在阿爾茨海默病中，這一比例達(dá)到10%。他建議，在計(jì)劃接受這種治療的患者中進(jìn)行APOE基因分型，以更好預(yù)測潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性。

　　未來治療應(yīng)是什么樣？

　　阿爾茨海默病人數(shù)在不斷增加。世衛(wèi)組織2019年發(fā)布的《全球公共衛(wèi)生應(yīng)對癡呆癥現(xiàn)狀報(bào)告》顯示，截至當(dāng)時(shí)，超過 5500萬人患有癡呆癥，其中65歲以上的女性占8.1%，男性占5.4%。預(yù)計(jì)2030年這一數(shù)字將增加到7800萬人，2050年將增加到1.39億人。

　　郁金泰表示，對這一疾病以前患者和家屬不怎么重視，醫(yī)生也不重視，醫(yī)院病人較少。近年來，到門診來看病的阿爾茨海默病患者人數(shù)明顯增多。5月10日下午，在他接診的53名患者中，至少有30多名是阿爾茨海默病患者?！八奈迨畾q的患者比較常見。”他說。

　　“對于阿爾茨海默病治療來說，最重要的是預(yù)防?！庇艚鹛┓治稣f。近期，郁金泰團(tuán)隊(duì)發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于阿爾茨海默病危險(xiǎn)因素圖譜的研究發(fā)現(xiàn)，如果積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防47%~72%的癡呆癥。

　　阿爾茨海默病屬于癡呆癥的一種類型。據(jù)全球知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅奧診所披露，在全球約5500萬癡呆癥患者中，估計(jì)60%~70%患有阿爾茨海默病。在維納看來，預(yù)防似乎是可行的，比如對沒有癥狀的正常人進(jìn)行血液檢查和掃描，以確定他們是否患有早期阿爾茨海默病。

　　周凌昀表示，阿爾茨海默病防治的一個(gè)難點(diǎn)就在于早期診斷。通常很多患者確診時(shí)，這一疾病已發(fā)展到中晚期。此時(shí)，這類單抗藥物起到的效果就很有限，或基本無效。目前檢測阿爾茨海默病更多是通過量表測試，類似于抑郁癥的診斷方式。但正常老年人如果只是稍微有點(diǎn)記憶減退，不太可能會(huì)主動(dòng)去醫(yī)院做這類測試。

　　郁金泰分析，來醫(yī)院看病的記憶力下降患者，很多人并非患阿爾茨海默病。他所負(fù)責(zé)的華山醫(yī)院認(rèn)知障礙病區(qū)收治住院的癡呆病人，有近20%是屬于可以治愈和阻止疾病進(jìn)展的癡呆癥。

　　今后阿爾茨海默病的藥物治療會(huì)是怎樣？郁金泰分析，未來可以嘗試將改善癥狀的藥物、改善tau蛋白過度磷酸化的藥物一起服用，患者可能受益更大。此外，還可以嘗試磁刺激、電刺激、認(rèn)知訓(xùn)練等非藥物類干預(yù)。

　　周凌昀分析，理論上，如果能夠明確阿爾茨海默病的發(fā)病機(jī)制，有可能制造出一款“神藥”一勞永逸。當(dāng)還沒弄清發(fā)病機(jī)制時(shí)，更可能的治療辦法是多種藥物的聯(lián)合使用。

　　詹姆斯·羅認(rèn)為，與20年前相比，研究界對“Aβ假說”的看法更為復(fù)雜。淀粉樣蛋白、Tau蛋白和炎癥是聯(lián)系在一起的，形成了一個(gè)損害大腦的“有毒聯(lián)盟”。一旦患上阿爾茨海默病，并開始出現(xiàn)癥狀，許多tau蛋白等其他重要因素也在推動(dòng)疾病發(fā)展。這些問題可能不是疾病開始的原因，但它們決定了疾病癥狀和認(rèn)知退化速度，因此，治療這些問題可能對減緩阿爾茨海默病癥狀產(chǎn)生重大影響。

　　佩明德表示，對于一種復(fù)雜的疾病，通常很難找到靈丹妙藥。聯(lián)合用藥最終結(jié)果往往是控制疾病，而不是完全治愈它?！鞍柎暮Ｄ〔皇侨菀妆徽鞣臄橙?，但我們可以一點(diǎn)點(diǎn)地消除它，使它不再像現(xiàn)在這樣令人恐懼。”他說。

　　“現(xiàn)在至少有了幾種有希望的藥物，這是對抗癡呆癥藥物競賽的開始，而不是結(jié)束?！闭材匪埂ち_告訴《中國新聞周刊》，目前，全球范圍內(nèi)有超過170項(xiàng)針對阿爾茨海默病的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)，測試了140多種不同的藥物，其中只有少數(shù)抗淀粉樣蛋白。他提醒，目前在阿爾茨海默病藥物研發(fā)領(lǐng)域，長期目標(biāo)是很好治療早期阿爾茨海默病，甚至在癥狀出現(xiàn)之前進(jìn)行治療，以預(yù)防晚期阿爾茨海默病。但對早期阿爾茨海默病患者而言，患者早晚會(huì)進(jìn)展到晚期，因此針對躁動(dòng)、精神病、冷漠等晚期阿爾茨海默病癥狀的臨床試驗(yàn)也非常重要，不能忽視。

　　(文中周凌昀為化名)

　　《中國新聞周刊》2023年第18期

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